Gezondheidsformulier

Persoonlijke gegevens kind BeversWelpenScoutsExplorers Contactinformatie ouders Geef nog een tweede telefoonnummer voor geval van nood Verzekeringen: Zorgverzekering Reisverzekering JaNee

Medische gegevens Contactinformatie huisarts en tandarts Is uw zoon/dochter allergisch? JaNee

Welke allergieën?

Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen? JaNee

Welke en hoe te gebruiken?

Lijdt uw zoon/dochter aan ziekten of aandoeningen (bijv. ADHD, astma, eczeem, hooikoorts, epilepsie?) JaNee

Welke ziekten of aandoeningen komen voor en wat is de beste manier om hiermee om te gaan?

Extra informatie Heeft uw kind last van heimwee? JaNee

Hoe kunnen we het beste hiermee omgaan?

Is uw kind ergens bang voor? JaNee

Hoe kunnen we het beste hiermee omgaan?

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van het slaapritueel van uw zoon/dochter? JaNee

Welke slaaprituelen en hoe kunnen we het beste hiermee omgaan?

Moet uw zoon / dochter ’s nachts uit bed om te plassen? JaNee

Zijn er verder nog bijzonderheden en hoe kunnen we het beste hiermee omgaan? (Bedplassen)

Volgt uw zoon/dochter een dieet? JaNee

Welk dieet?

Wat lust uw kind absoluut niet? Heeft uw kind zwemdiploma’s? JaNee Heeft uw kind buisjes? JaNee Zijn er nog verdere op- of aanmerkingen die voor het stafteam van belang zijn om te weten? JaNee

Mogen we foto’s van uw kind publiceren op de website en sociale media? JaNee Ondertekening: Wanneer het niet mogelijk is tijdig contact op te nemen met mij (ouder/verzorger) geef ik hierbij toestemming om in geval van nood een arts te raadplegen. Datum Handtekening

Vind ons op social media

Locatie

Scouting Sint Joris Leeuwen
Loijveldweg 13
6041 AE Roermond